医療安全委員会から

こんにちは医療安全担当です。今回は医療安全の歴史、医療安全対策が始まったきっかけをご紹介しましょう。

①1999年1月、横浜のとある病院で心臓手術患者と肺手術患者を誤認し、誤った部位の手術を実施した。

②1999年２月、都立病院にて血液凝固阻害薬と消毒液の血管内誤注入による死亡事故発生。

➂2000年2月、京都府の病院にて人工呼吸器への蒸留水とエタノールの誤注入による中毒死発生。

上記の自己が短期間で重なりマスコミや警察が介入、結果医療不信を招き医療安全への取り組みが推奨されるようになった。

1999年までは「医療事故はあってはならない」⇒個人の不注意で起きるものとされていた。

2000年以降は「医療事故は誰でも起こり得る」⇒チームや組織全体の在り方を改善しなければ防げないと考えられるようになった。

上記考え方から医療安全への取り組みが始まりました。